今年5月，首批國家藥品價(jià)格談判結(jié)果公布，慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯、非小細(xì)胞肺癌靶向治療藥物�？颂婺岷图�非替尼3種藥物價(jià)格降幅均超50%，國家衛(wèi)計(jì)委、國家發(fā)改委、人社部等7部門聯(lián)合發(fā)出通知，要求各地做好國家談判藥品的集中采購工作。

　　然而，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委最新統(tǒng)計(jì)數(shù)字，截至7月中旬，全國僅有14個(gè)省份出臺國家談判藥品執(zhí)行文件，21個(gè)省份將談判藥品納入各類醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍——全國仍有近三分之一省份未將降價(jià)藥品與醫(yī)保對接。

　　 “接不上”的醫(yī)保

　　 “其實(shí)我們現(xiàn)在給病人用非一線藥物（一線藥物即臨床首選藥物）就是碰運(yùn)氣，也不知道病人多久就會（產(chǎn)生）耐藥（性）不能用了�！焙艉秃铺厥械诙�醫(yī)院慢性肝病科主任薩如拉告訴第一財(cái)經(jīng)記者。

　　5月20日開始，薩如拉的很多患者就一直等著內(nèi)蒙古當(dāng)?shù)匦�布替諾福韋酯進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷的消息，這個(gè)在目前國內(nèi)臨床上公認(rèn)的慢性乙肝一線治療藥物在當(dāng)天宣布進(jìn)入了國家藥價(jià)談判名單，降價(jià)67%，降價(jià)后的價(jià)格甚至成為了全球最低價(jià)。

　　 “降價(jià)前患者一個(gè)月的治療費(fèi)用大概在1500元，很多人用不起只能用其他的替代藥，但是耐藥性問題嚴(yán)重。國家公布的降價(jià)后費(fèi)用大致是500元，這就意味著，大部分以前用不起這個(gè)藥的患者現(xiàn)在就可以用了，對患者和我們醫(yī)生來說都是天大的好消息�！� 薩如拉向第一財(cái)經(jīng)記者表示。

　　然而，3個(gè)多月過去了，薩如拉和她的患者們還沒有得到替諾福韋酯進(jìn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的消息——沒進(jìn)入醫(yī)保，就意味著，大多數(shù)患者依然要被擋在1500元/月的治療費(fèi)用門外，只能退而求其次選擇其他藥物，并承擔(dān)耐藥的種種風(fēng)險(xiǎn)。

　　這并不是內(nèi)蒙古一地的個(gè)別情況——事實(shí)上，在5月20日國家公布的首批三種藥品降價(jià)后，即便截至目前，全國仍有近三分之一的省份將價(jià)格已經(jīng)“腰斬”的藥品擋在醫(yī)保門外。

　　根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委最新統(tǒng)計(jì)數(shù)字，截至7月中旬，全國僅有14個(gè)省份出臺國家談判藥品執(zhí)行文件，21個(gè)省份將談判藥品納入各類醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍——近三分之一省份未將降價(jià)藥品與醫(yī)保對接，而已經(jīng)對接的三分之二省份中，絕大多數(shù)省份也僅選擇了一種或兩種藥物付費(fèi)報(bào)銷。

　　參差不齊的全國“對接”狀況下，就出現(xiàn)了同一種疾病用藥，遼寧的患者490元就能買到，而吉林的患者則需要付費(fèi)1500元。而懸殊的價(jià)格對比之下，對需要長期用藥的肺病患者來說，乘火車甚至打“飛的”跨省買藥也成為不得已的選擇。

　　公開信息顯示，最近，河南的乙肝患者聽到安徽省藥價(jià)降低，就買火車票到合肥購藥，來回將近300元的路費(fèi)，則由其乙肝病友們分?jǐn)�。某省衛(wèi)計(jì)委藥政處的一名工作人員也曾透露，湖北有一位患者甚至坐飛機(jī)去最早開始降價(jià)的云南買藥，因?yàn)椤凹幢闼闵巷w機(jī)票還是便宜”。

　　 “自從首批國家藥品價(jià)格談判結(jié)果公布后，我們在臨床上收到很多慢性乙肝患者的問詢，他們迫切地想知道何時(shí)可以用談判的價(jià)格購買到替諾福韋酯，以及治療費(fèi)用何時(shí)可以得到醫(yī)保報(bào)銷。作為一線臨床醫(yī)生，我們深深體會到患者急迫的心情，非常期待患者能夠獲得最佳治療方案，同時(shí)減輕疾病負(fù)擔(dān)的心聲可以盡早實(shí)現(xiàn)�！氨本┯影册t(yī)院肝病科陳新月教授表示。

　　難解決的“協(xié)調(diào)”

　　 “這是政策執(zhí)行之初就預(yù)料到的問題，只不過一直沒找到解決的辦法�！庇薪咏�衛(wèi)計(jì)委方面的人士向第一財(cái)經(jīng)記者透露，“各地財(cái)政水平懸殊，當(dāng)?shù)卣�府有自己的考慮和花錢的優(yōu)先順序，靠政府強(qiáng)推也不行，地方也有自己的現(xiàn)實(shí)困難�！�

　　而在他看來，這其中更有衛(wèi)生系統(tǒng)與人社部門之間長期的協(xié)調(diào)問題現(xiàn)實(shí)存在——“出錢的是人社（部門），有沒有錢，有多少錢，兜不兜得住（底）他們說了算，其他平級部門也只能協(xié)調(diào)，沒辦法強(qiáng)推。”他向第一財(cái)經(jīng)記者表示。

　　8月3日，人社部主管的《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志在其微信公號中發(fā)表標(biāo)題文章《談判藥品全面納入醫(yī)保，別操之過急》，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保政策“真沒必要著急抹平”。

　　該文表示，“一個(gè)藥品是否納入醫(yī)保，看起來非常簡單，背后卻是一個(gè)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估過程。畢竟，醫(yī)保資金是有限的，每年的醫(yī)保報(bào)銷額度與醫(yī)保資金必須要達(dá)成大致平衡，醫(yī)保體系才可能得以正常維持。如果不對一個(gè)藥品進(jìn)入目錄后可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用做出充分評估，就貿(mào)然改變醫(yī)保目錄，對醫(yī)保的資金安全顯然不大有利。所以，醫(yī)保部門在執(zhí)行過程中不那么積極，是可以理解的�！�

　　 “最為關(guān)鍵的是，除了醫(yī)藥體系的地方利益之外，很大程度上也緣于醫(yī)保管理體系的多頭化。在城鄉(xiāng)醫(yī)保還未整合的省份，新農(nóng)合是衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)主管的醫(yī)�；�金，而城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的管理權(quán)在人社系統(tǒng)。由此可以看到，藥價(jià)談判遇到阻力的真正原因，在于負(fù)責(zé)砍價(jià)的和負(fù)責(zé)買單的不是同一個(gè)人。具體地講，負(fù)責(zé)砍價(jià)的是衛(wèi)計(jì)委，但負(fù)責(zé)買單的卻是人社部門�！睂�這一問題，江西省新余市渝水區(qū)食品藥品監(jiān)管局黨委書記撰文公開指出。

　　但現(xiàn)階段各地并不相同的決策背后，依然有其復(fù)雜的考慮和現(xiàn)實(shí)的推動(dòng)力。

　　6月3日，云南省衛(wèi)計(jì)委出臺文件稱，針對國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的首批國家藥品價(jià)格談判結(jié)果，要求各地在6月中旬前，落實(shí)新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)醫(yī)保報(bào)銷并掛網(wǎng)集中采購，成為國內(nèi)首個(gè)落實(shí)國家談判藥品集中采購的省份。

　　作為癌癥高發(fā)區(qū)之一，云南目前的平均發(fā)病率高于全國平均發(fā)病率，特別是女性肺癌發(fā)病率較高。

　　來自云南衛(wèi)計(jì)委的信息顯示，云南省大部分地方屬邊疆貧困地區(qū)，因病致貧、因病返貧情況突出——全國慢性乙肝患者約3000萬，云南省有超過30萬，因治療費(fèi)用問題，很多乙肝患者沒有及時(shí)就醫(yī)，地方負(fù)擔(dān)也因此異常沉重。

　　 “這次國家談判結(jié)果出來后，據(jù)初步測算，如肺癌的靶向藥物吉非替尼（商品名：易瑞沙），談判前每位患者年治療費(fèi)用約18萬元（不含慈善贈(zèng)藥），談判后降到8.4萬元。乙肝用藥替諾福韋酯（商品名：韋瑞德），年治療費(fèi)用1.29萬元，談判后降價(jià)后為6762元，提高了乙肝、肺癌患者用藥的可及性和可負(fù)擔(dān)性�！痹颇鲜⌒l(wèi)計(jì)委副主任鄭進(jìn)在6月3日新聞發(fā)布會上表示。

　　鄭進(jìn)表示，云南省采購出讓中心要在6月中旬前將國家藥品價(jià)格談判結(jié)果在藥品集中采購平臺集中掛網(wǎng)，并按要求定期統(tǒng)計(jì)用藥數(shù)量和金額，報(bào)國家藥管平臺。在2016年～2017年的采購周期內(nèi)，不再另行組織談判議價(jià)。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)診療需求，按掛網(wǎng)價(jià)格或相關(guān)政策規(guī)定，同等條件下要優(yōu)先采購和使用談判藥品。鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會藥店在網(wǎng)上直接采購。各地要在6月中旬前將談判藥品納入當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合及大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷范圍（含基層和縣及縣以上），做好相關(guān)報(bào)銷政策銜接。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從交貨驗(yàn)收合格到付款的時(shí)間不超過30天。

　　據(jù)悉，6月15日政策正式實(shí)施后，半個(gè)月內(nèi)，云南乙肝藥采購了827盒，給患者省下了80多萬，吉非替尼也采購了132盒，省下了34.87萬元。

　　藥企“降價(jià)實(shí)驗(yàn)”

　　事實(shí)上，作為進(jìn)一步提高公眾用藥權(quán)益的價(jià)格改革探索，藥價(jià)談判制度的本意就是通過談判協(xié)商的方式把價(jià)格較高的專利藥品和獨(dú)家生產(chǎn)藥品價(jià)格降至合理區(qū)間，這也是國際通行做法。

　　因此，《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》[國辦發(fā)（2015）7號]提出分類采購的新思路，要求對部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的藥品價(jià)格談判機(jī)制。

　　2015年10月，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，衛(wèi)計(jì)委等16個(gè)部委（局）建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制，組織開展了首批國家藥品價(jià)格談判試點(diǎn)工作，建立了藥品價(jià)格談判部際聯(lián)席會議制度，組織專家全面梳理國內(nèi)專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品狀況，根據(jù)我國重大公共衛(wèi)生和疾病防治的用藥需求，以問題和目標(biāo)為導(dǎo)向，組織專家充分論證，遴選價(jià)格高、疾病負(fù)擔(dān)重、患者受益明顯的治療乙肝、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤等專利藥品作為談判試點(diǎn)藥品。成立談判小組和監(jiān)督小組，制定談判流程和策略，同步建立談判和監(jiān)督工作機(jī)制。

　　2015年11月下旬，國家藥品價(jià)格談判試點(diǎn)正式啟動(dòng)，談判小組先后與乙肝、非小細(xì)胞肺癌專利藥品相關(guān)企業(yè)進(jìn)行多輪談判。國家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)公布，此次藥價(jià)談判，按照“一藥一策”的思路，研究細(xì)化了每種藥品的談判流程和策略。除了談判小組外，還設(shè)立了監(jiān)督小組，談判全程進(jìn)行錄音錄像。

　　2016年5月17日，首批談判結(jié)果向社會公布，替諾福韋酯、�？颂婺�、吉非替尼3種談判藥品降價(jià)幅度分別為67%、54%、55%。

　　 “藥企能夠多大程度壓低價(jià)格，決定于談判的藥品是否能夠進(jìn)入醫(yī)保體系，每年政府的采購量能有多少。政府采購越多，藥企就更愿意把價(jià)格放得更低一些。藥企能夠接受和政府談判最大的原因還是為了開拓市場�！北贝蠊�共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君此前接受媒體采訪時(shí)認(rèn)為，要真正讓老百姓享受到藥價(jià)談判后原研藥降價(jià)的優(yōu)惠，關(guān)鍵還是在于這些藥品能夠進(jìn)入醫(yī)保體系。

　　而對藥價(jià)談判主體的跨國制藥公司來說，在此時(shí)選擇降低藥價(jià)換取醫(yī)保覆蓋的更大范圍市場，可能也是“適應(yīng)變化”的明智選擇。

　　《亞洲制藥新聞》此前發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年第一季度，10家主要跨國藥企的銷售額平均增長11%，相比2014年全年的平均增長率低了1個(gè)百分點(diǎn)；而同期中國醫(yī)藥企業(yè)利潤率在2014年下滑至5.3%后，2015年第一季度已回升至6.9%；利潤水平在2015年初迅速升至26%。

　　 “國家主管部門首先要的是降價(jià)，這也是公眾對于醫(yī)療服務(wù)最明顯的感受；而跨國制藥公司這幾年在中國的日子普遍不如以前，增長放緩、優(yōu)待政策取消，來自國內(nèi)產(chǎn)品的競爭壓力也越來越大，以前那種黃金時(shí)代的日子已經(jīng)過去了，要繼續(xù)生存就必須適應(yīng)變化。”有接近國家醫(yī)保談判方面的人士向第一財(cái)經(jīng)記者表示。

　　但目前藥價(jià)談判在各地的執(zhí)行情況顯然并不足夠讓更多的企業(yè)積極加入。

　　 “我們其實(shí)一直在關(guān)注第一批參與（藥價(jià)談判）企業(yè)的動(dòng)向，現(xiàn)在來看，企業(yè)最擔(dān)心的醫(yī)保銜接問題確實(shí)還沒有解決好，如果我們一個(gè)省一個(gè)省地去跟醫(yī)保部門談，也根本不現(xiàn)實(shí)。”昨日，有積極關(guān)注藥價(jià)談判的某制藥公司向第一財(cái)經(jīng)記者表示。

　　針對醫(yī)保銜接問題，4月25日，國家衛(wèi)計(jì)委、人力資源和社會保障部等7部委聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于做好國家談判藥品集中采購的通知》要求，完善醫(yī)保支付范圍管理辦法，做好國家藥品談判試點(diǎn)與醫(yī)保支付政策銜接。

　　5月17日國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于公布國家藥品價(jià)格談判結(jié)果的通知》又指出，已將談判藥品納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍的地區(qū)，要進(jìn)一步鞏固完善醫(yī)保制度和支付方式；尚未確定的地區(qū)，要抓緊做好與相關(guān)醫(yī)保政策銜接；確有困難的地區(qū)，可首先從大病保險(xiǎn)（重大疾病保障）做起。

　　然而，承擔(dān)付費(fèi)的人社部門對這兩份衛(wèi)計(jì)委發(fā)出的文件并未做出任何回應(yīng)。

　　也因此，在現(xiàn)有政策遭遇“波折”的時(shí)候，一些企業(yè)轉(zhuǎn)而開始尋找新的解決路徑。

　　8月25日，上海羅氏制藥有限公司宣布，即日起，主動(dòng)將其旗下治療非小細(xì)胞肺癌的靶向藥物厄洛替尼（商品名為特羅凱）降價(jià)30%。

　　公開信息顯示，以特羅凱為代表的TKI類藥物是EGFR突變型晚期非小細(xì)胞肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療特——由目前的研究數(shù)據(jù)看，其無進(jìn)展生存期是所有一代TKI里最突出的，肝肺安全性也有獨(dú)到之處，較少出現(xiàn)肝臟損傷和間質(zhì)性肺病。該藥上市十年來，已惠及超過11萬肺癌患者，顯著延長了他們的生存期，有效改善了患者生活質(zhì)量。

　　也因此，降價(jià)消息一出，在市場和患者中引發(fā)廣泛關(guān)注。

　　來自羅氏方面的信息顯示，特羅凱目前的售價(jià)約為4600元/盒7片（150mg），降價(jià)后每年可為接受該藥治療的患者節(jié)約藥費(fèi)2萬多元。

　　 “羅氏充分理解和認(rèn)同國家通過建立藥品價(jià)格談判機(jī)制，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、降低廣大患者用藥負(fù)擔(dān)、提高藥品可及性，羅氏始終以積極的合作態(tài)度和強(qiáng)烈的社會責(zé)任感，參與由國家衛(wèi)計(jì)委牽頭組織的國家醫(yī)藥價(jià)格談判。”羅氏在回復(fù)第一財(cái)經(jīng)記者采訪時(shí)表示。