近日，多個自媒體報道了國家衛(wèi)健委藥政司印發(fā)2020年工作要點的新聞。據(jù)報道，藥政司今年工作要點之一就是“推動基本藥物制度落實落地”。
具體舉措包括：
指導地方開展基本藥物制度綜合試點，鼓勵城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體建立統(tǒng)一用藥目錄和供應保障機制，促進上下級醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接。推進公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備使用管理，進一步提升基本藥物使用占比。全面調(diào)研評估2018年版國家基本藥物目錄實施情況，收集分析各級醫(yī)療機構(gòu)藥品配備使用情況。研究修訂國家基本藥物目錄管理辦法，優(yōu)化目錄遴選調(diào)整程序，適時啟動目錄調(diào)整工作。
這是否意味著，基藥目錄又現(xiàn)調(diào)整信號？然而在當下，重提調(diào)整基藥目錄卻有點“苦澀”。
基藥一路走來有點尷尬
2009年8月18 日，兩個文件同時發(fā)布，一個是《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》（以下簡稱《意見》），另一個是《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》。
《意見》第一句話就是“為保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費用負擔……”可見建立國家基本藥物制度目的很明確，也很單純，就是保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費用負擔。這一出發(fā)點與醫(yī)改的目標顯然是完全一致的。
《意見》首先明確基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。
《意見》規(guī)定，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類機構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的基本藥物，由省級人民政府指定以政府為主導的藥品集中采購相關機關按《招標投標法》和《政府采購法》的有關規(guī)定，實行省級集中網(wǎng)上公開招標采購。由招標選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。
這一規(guī)定后來被濃縮為：基層醫(yī)療機構(gòu)只能使用基本藥物，基本藥物只能通過省級集中招標采購，統(tǒng)一由政府確定的配送企業(yè)配送，只能通過省級藥品集中采購平臺網(wǎng)上采購，必須實行零差率銷售，醫(yī)療機構(gòu)不能“二次議價”。
由上述文件規(guī)定轉(zhuǎn)變?yōu)橄旅娴牟僮魇欠駵蚀_，大家有自己的理解，但筆者認為有一點也許是“走偏”了，那就是文件規(guī)定的“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物”，原文強調(diào)的是 “全部配備和使用”而不是“只能配備和使用”，強調(diào)的是能夠保障供應，公眾可公平獲得，而不是只能怎么招、怎么采、怎么送、怎么賣。最后既不能保障供應，公眾也不能公平獲得。
于是，基藥制度推行的工作重點就轉(zhuǎn)變到解決短缺藥品上來。
2014年4月，原國家衛(wèi)計委、發(fā)改委、工信部、財政部、人社部等八部委印發(fā)了《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》，提出加強部門協(xié)作、改進價格管理、完善采購辦法、建立常態(tài)短缺藥品儲備、加大政策扶持、開展短缺藥品動態(tài)監(jiān)測、加強綜合監(jiān)管、做好社會宣傳等八項舉措。
與此同時，積極推進品種放開和價格放開。
2014年9月，國家衛(wèi)生計生委又印發(fā)《關于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》，允許基層醫(yī)療機構(gòu)，除了基本藥物外，還可從醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合藥品報銷目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的非基藥。
醫(yī)改先鋒安徽早在這一年3月，制定出臺一份包含1118種藥物的全省公立醫(yī)療機構(gòu)基本用藥目錄，實行“一個目錄、比例控制”的藥改新思路，不管是城鎮(zhèn)醫(yī)保病人還是新農(nóng)合病人，不管是省級醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都用同一份基本用藥目錄，政府只是對不同層級醫(yī)院使用目錄藥品比例進行控制。
2015年9月8日，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥銜接，滿足患者需求。這些政策實際上就明確放開基層用藥。
2017年4月8日，北京市陽光采購擴充基層醫(yī)療機構(gòu)目錄，原基層醫(yī)療機構(gòu)與二三級醫(yī)院的藥品采購平臺合二為一，實現(xiàn)用藥完全一致。
尺度最大的要數(shù)廣東。2017年7月7日，廣東省衛(wèi)生計生委出臺《關于進一步明確我省基本藥物制度有關要求的通知》，明確不再對各級醫(yī)療機構(gòu)配備使用國家基本藥物的品規(guī)數(shù)量和金額比例作具體要求。此舉被認為是宣告“基藥正式瓦解”。
2017年8月1日，遼寧省發(fā)布《關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實施意見》，要求全省各級醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)一采購平臺、統(tǒng)一采購目錄。
2018年1月31日，天津市醫(yī)藥采購中心發(fā)布《天津關于調(diào)整基層醫(yī)療機構(gòu)藥品網(wǎng)上采購范圍的通知》。通知各單位，從2月1日起，天津基層醫(yī)療機構(gòu)藥品網(wǎng)上采購范圍，與二、三級醫(yī)院用藥全面銜接。即，天津所有公立醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄全部統(tǒng)一，基層用藥不再受限。
而關于藥品價格放開，最早的文件是2015年2月，國務院辦公廳關于完善藥品集中采購工作的指導意見（國辦發(fā)〔2015〕7號）印發(fā)。意見認為，醫(yī)院作為采購主體，按中標價格落實帶量采購。而這里的帶量采購實際上就是量價掛鉤，即不禁止“二次議價”。
2015年5月初，經(jīng)國務院同意，國家發(fā)展改革委會同國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部等部門發(fā)出通知，決定自2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價，同步完善藥品采購機制，強化醫(yī)�？刭M作用，強化醫(yī)療行為和價格行為監(jiān)管，建立以市場為主導的藥品價格形成機制。
2015年10月，中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見印發(fā)，指出：價格機制是市場機制的核心，市場決定價格是市場在資源配置中起決定性作用的關鍵�！耙庖姟睂⑨t(yī)藥價格改革列為六大重點領域一并進行改革之一，徹底回擊了一些醫(yī)改專家醫(yī)藥行業(yè)不適應市場，醫(yī)藥價格必須由政府管制的觀點。
此外，“意見”還要求積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格改革，確保醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)�；鹂沙惺堋⑷罕娯摀辉黾�。落實非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務市場調(diào)節(jié)價政策。公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務項目價格實行分類管理，對市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務項目價格實行市場調(diào)節(jié)價，其中醫(yī)�；鹬Ц兜姆⻊枕椖坑舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判合理確定支付標準。進一步完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。
一切發(fā)展似乎正在順著潮流而動。
就在人們普遍認為，基藥制度行將廢除之際，2018年9月19日，國務院辦公廳關于完善國家基本藥物制度的意見（國辦發(fā)〔2018〕88號）印發(fā)。意見認為，國家基本藥物制度是藥品供應保障體系的基礎，是醫(yī)療衛(wèi)生領域基本公共服務的重要內(nèi)容。新一輪醫(yī)改以來，國家基本藥物制度的建立和實施，對健全藥品供應保障體系、保障群眾基本用藥、減輕患者用藥負擔發(fā)揮了重要作用。同時指出，也還存在一些問題，需要進一步完善。
在大家最為關注的目錄與價格方面，意見指出：完善目錄調(diào)整管理機制。優(yōu)化基本藥物目錄遴選調(diào)整程序，綜合藥品臨床應用實踐、藥品標準變化、藥品新上市情況等因素，對基本藥物目錄定期評估、動態(tài)調(diào)整，調(diào)整周期原則上不超過3年。對新審批上市、療效較已上市藥品有顯著改善且價格合理的藥品，可適時啟動調(diào)入程序。堅持調(diào)入和調(diào)出并重，優(yōu)先調(diào)入有效性和安全性證據(jù)明確、成本效益比顯著的藥品品種；重點調(diào)出已退市的，發(fā)生嚴重不良反應較多、經(jīng)評估不宜再作為基本藥物的，以及有風險效益比或成本效益比更優(yōu)的品種替代的藥品。特別指出：原則上各地不增補藥品，少數(shù)民族地區(qū)可增補少量民族藥。說明，基藥目錄，只能國家定。
對于藥品價格如何確定，意見指出，對于臨床必需、用量小或交易價格偏低、企業(yè)生產(chǎn)動力不足等因素造成市場供應易短缺的基本藥物，可由政府搭建平臺，通過市場撮合確定合理采購價格、定點生產(chǎn)、統(tǒng)一配送、納入儲備等措施保證供應。充分考慮藥品的特殊商品屬性，發(fā)揮政府和市場兩方面作用，堅持集中采購方向，落實藥品分類采購，引導形成合理價格。做好上下級醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接，推進市（縣）域內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)集中帶量采購，推動降藥價，規(guī)范基本藥物采購的品種、劑型、規(guī)格，滿足群眾需求。
尤其值得關注的是，意見在“降低群眾藥費負擔”一節(jié)中指出，完善醫(yī)保支付政策，對于基本藥物目錄內(nèi)的治療性藥品，醫(yī)保部門在調(diào)整醫(yī)保目錄時，按程序?qū)⒎蠗l件的優(yōu)先納入目錄范圍或調(diào)整甲乙分類。對于國家免疫規(guī)劃疫苗和抗艾滋病、結(jié)核病、寄生蟲病等重大公共衛(wèi)生防治的基本藥物，加大政府投入，降低群眾用藥負擔。這實際上似乎是告誡人們，當初基本藥物制度中設計的“基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物”這一點，已經(jīng)被廢了。
基藥走向沒落的兩個“催化劑”
是什么導致這種尷尬的境地？除了制度本身缺陷原因外，導致基藥制度不能實現(xiàn)設計目標的，還有兩個重要“催化劑”。
一個是政府機構(gòu)改革，醫(yī)保強勢介入并快速接盤。
2018年3月，全國兩會通過了國家機構(gòu)改革方案，國家醫(yī)療保障局組建。從職能上看，“組織制定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設施等醫(yī)保目錄和支付標準，建立動態(tài)調(diào)整機制，制定醫(yī)保目錄準入談判規(guī)則并組織實施。組織制定藥品、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務項目醫(yī)療服務設施收費等政策，建立醫(yī)保支付醫(yī)藥服務價格合理確定和動態(tài)調(diào)整機制，推動建立市場主導的社會醫(yī)藥服務價格形成機制，建立價格信息監(jiān)測和信息發(fā)布制度。制定藥品、醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施，指導藥品、醫(yī)用耗材招標采購平臺建設�！币呀�(jīng)劃歸醫(yī)保局，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障人民群眾就醫(yī)需求、減輕醫(yī)藥費用負擔也是國家醫(yī)保局必須完成的職能轉(zhuǎn)變。
在醫(yī)保局內(nèi)設機構(gòu)里，專設了“醫(yī)藥價格和招標采購司”，其主要職能是：擬訂藥品、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設施收費等政策并組織實施，建立價格信息監(jiān)測和發(fā)布制度。擬訂藥品、醫(yī)用耗材的招標采購、配送及結(jié)算管理政策并監(jiān)督實施，推進招標采購平臺建設。內(nèi)設醫(yī)藥價格處（綜合與信息監(jiān)測處）、招標采購處兩個處（室）。
實際上，醫(yī)保目錄就是醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥的指揮棒，更多的影響著醫(yī)生用藥的行為，再加上打擊騙保的力度加大手段增多，無疑醫(yī)保目錄已經(jīng)更多地左右了醫(yī)院，誰還會把心思放在基藥目錄呢？
另一個是一個天上不能有兩個“太陽”，醫(yī)保目錄有真實力。
當臨床應用中兩個目錄的同時出現(xiàn)實際上也給臨床和病人造成了很多麻煩。在醫(yī)院藥品系統(tǒng)內(nèi)也必須兩個標注。
2019年4月17日，國家醫(yī)療保障局公布了《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》。方案從征求意見到出臺的風風火火，從17版醫(yī)保目錄出臺至今不足兩年，都讓人感到醫(yī)保的強勢來襲。
不管是方案認為調(diào)整目錄是為了“進一步提高參保人員用藥保障水平，規(guī)范醫(yī)保用藥管理”，還是目標任務中“根據(jù)基金支付能力適當調(diào)整目錄范圍，努力實現(xiàn)藥品結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，管理更加規(guī)范，進一步提高醫(yī)�；鹗褂眯б�，提升醫(yī)保藥品保障水平，有效緩解用藥難用藥貴”的表述，不管是基本原則中“在基金可負擔的基礎上，突出臨床價值，補齊保障短板，提升保障效果，適當調(diào)整目錄范圍”，“立足我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平，綜合考慮醫(yī)�；鸪惺苣芰�、參保人負擔水平和臨床用藥需求，堅持基本醫(yī)保定位，既盡力而為，又量力而行，合理確定用藥范圍和水平，實現(xiàn)保障范圍與保障能力相匹配”，還是在調(diào)入藥品中“優(yōu)先考慮國家基本藥物”，“在甲乙類別調(diào)整過程中，優(yōu)先考慮基本藥物”，都預示著“基本藥物”并不必然進入醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，更不會享受“報銷比例明顯高于非基本藥物”的優(yōu)惠待遇。
與此相一致的是各地對待基藥的態(tài)度。各地基藥占比要求下降，廣東更是不再以金額比計算基藥在各級醫(yī)療機構(gòu)使用比例，而是以品種比計算。這一切，都讓人覺得基藥正在成為一個象征一個符號。
如今，在各種政策的風風雨雨里，基藥如杜甫的茅屋，隨時有被風吹散，茅飛渡江灑江郊的可能，與其如此“堅持”，不如順應大勢與醫(yī)保目錄合二為一。因為 “基本藥物”時代已經(jīng)變遷，使命早已完成，而實踐已經(jīng)一次又一次證明，基本藥物最初設想的保障和控費兩大功能，實在是太重太重，讓基藥難以承受。
新法規(guī)能否讓基藥重獲生機？
然而，就在基藥目錄與醫(yī)保目錄讓基層醫(yī)療機構(gòu)和患者左右為難之時，即將于2020年6月1日實施的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》卻又一次加固了基藥的地位：
第五十九條明確規(guī)定：
國家實施基本藥物制度，遴選適當數(shù)量的基本藥物品種，滿足疾病防治基本用藥需求。國家公布基本藥物目錄，根據(jù)藥品臨床應用實踐、藥品標準變化、藥品新上市情況等，對基本藥物目錄進行動態(tài)調(diào)整�；舅幬锇凑找�(guī)定優(yōu)先納入基本醫(yī)療保險藥品目錄。國家提高基本藥物的供給能力，強化基本藥物質(zhì)量監(jiān)管，確�；舅幬锕娇杉啊⒑侠硎褂�。
但最核心的也許是兩點，一是納入基本醫(yī)療保險藥品目錄的“優(yōu)先”能夠優(yōu)先到什么程度，二是確�；舅幬锕娇杉啊⒑侠硎褂玫降啄懿荒苷娴墓娇杉�。